Анкета для диагностической консультации

Поля, помеченные звездочкой * обязательны для заполнения.

Пример: тяжело подниматься по лестнице, открылся сильный жор, сложно купить одежду, испортились отношения с мужчиной, ухудшилось здоровье, не нравлюсь себе, тяжесть в органах и теле, невозможность забеременеть и т.д.

*Оцените по 10-бальной шкале свой дискомфорт по поводу лишнего веса, внешнего вида, телесного дискомфорта, и т. д. (Зависит от предыдущего пункта, проблемы.)

Пример: внутреннее состояние, отражение в зеркале, цифра на весах, объёмы, новое поведение, привычки и т.д.

Пример: буду нравиться себе, улучшится настроение, улучшится здоровье и выносливость, станет легче ходить, улучшатся отношения, выйду замуж, обрету легкость и уверенность в себе и т.д.